Новый закон о медицинском страховании: кому выгодно
sibkray.ru - 07.09.10
Депутаты Госдумы с 7 сентября начинают парламентскую деятельность. В числе важных законопроектов, которые будут рассмотрены народными избранниками этой осенью, многие имеют огромный общественный резонанс. Среди них, с пометкой "приоритетные", находится новый закон "Об обязательном медицинском страховании в РФ".
Разработка нового закона об обязательном медицинском страховании (ОМС) началась с процессов, которые были названы Межрегиональным союзом медицинских страховщиков (МСМС) "кулуарными". Минздрав внес законопроект об ОМС не через правительство, а через депутатов, что позволило не согласовывать его в ведомствах. МСМС выступил с критикой проекта, заявив в своем обращении, что "не было сделано ничего для того, чтобы каждый россиянин понимал, как работает данный закон и что получится в результате реформы ОМС. Просто недопустимо оставлять безучастной к данной проблеме общественность и полностью отдавать процесс принятия решений на откуп чиновникам".
Реформа здравоохранения, прописанная в новом законе об обязательном медицинском страховании, приведет к радикальным изменениям во всей системе. Теперь в ней главную роль будет занимать пациент и его потребности. Электронный полис как носитель информации о пациенте, пациент как центральная фигура в выборе страховой организации, частные клиники в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) – эти и другие новации могут войти в практику при вступлении в силу федерального закона "Об обязательном медицинском страховании". Но пока еще к законопроекту эксперты относятся отстраненно, ожидая дальнейших действий и результатов. Чего ждать новосибирцам от нового закона выясняла корреспондент Сибкрай.ru.
Что имеем
Общепризнанно, что существующая модель медстрахования работает неэффективно. В ее основе лежит принцип "деньги – лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ) – пациент". Фактически, система функционирует в бюджетном варианте, так как оплачиваются не страховые случаи, а койко-дни и так называемые "законченные случаи", что означает "обращение пациента к конкретному врачу, когда цель этого обращения достигнута". Согласно законопроекту об ОМС, будет внедрен другой принцип – "деньги – пациент – ЛПУ".
По словам заместителя директора управления урегулирования убытков ОАО "Росстрах" по личному страхованию Марьяны Ефремовой-Отченаш, "отношения в системе ОМС построены по следующему принципу – лечебные учреждения получают средства от страховых медицинских организаций не в качестве возмещения затрат за проведенное лечение, а в качестве средств на предоставление медицинской помощи. В этой ситуации больницы и поликлиники не заинтересованы в повышении качества оказываемых услуг, поскольку при организации оплаты по системе сметного финансирования они в любом случае получат ранее оговоренную оплату, вне зависимости от своих реальных усилий".
Между тем понятно, что в центре внимания системы здравоохранения должно быть здоровье пациента. В существующей модели доминирует врач, пациенты же борются за право быть принятым им, предварительно отсидев огромную очередь. В новой системе именно пациент будет решать, в какую поликлинику ему обратиться и к какому врачу пойти. Тогда среди медучреждений и возникнет конкуренция за клиента. Пациент, а не государство, станет источником финансирования, следовательно, в таких условиях будет повышаться качество услуг и развиваться клиника как организация.
Сейчас же человек со страховым полисом ОМС формально "имеет право получать медицинскую помощь в соответствии с утвержденной программой государственных гарантий по обеспечению граждан бесплатной медицинской помощью". Фактически же в программе ОМС не прописаны ни виды услуг, на которые имеет право пациент, ни виды лекарств, ни их стоимость. Из всех пациентов, которые обращаются в клиники, осведомленными являются только 10-15%. Основная масса людей, обращаясь в ЛПУ, не знают своих прав.
Чтобы изменить данную ситуацию, нужно знать реальные цены на медицинские услуги.
- Просчитать реальную стоимость медицинских услуг в каждом лечебно-профилактическом учреждении – вот это должно быть первым шагом к реформированию системы, - считает Елена Бобяк, директор агентства "СИМА-консалтинг".
На сегодняшний день фактически это сделано только в частной и высокотехнологичной медицине. Цена приема у частного врача состоит из таких составляющих, как зарплата медицинскому персоналу, арендная стоимость помещения, стоимость оборудования и многое другое. Новые стратегические решения, такие как реформирование отрасли, требуют большой и сложной подготовки, вынесение вопроса на общественное обозрение, участие первых лиц здравоохранения в обсуждении вопросов, долгий процесс анализа существующего положения в медицине. Эта платформа и должна стать базой для принятия решений и определения основных направлений в реформе.
Не готовы
По результатам опроса холдинга ROMIR Monitoring, в России лишь около 5% от общего числа пациентов пользуются услугами частных клиник. Большинство же населения предпочитает обращаться в государственные ЛПУ. Их преимуществом является скорее бесплатность, чем эффективность. Частная медицина сегодня – материально независимая от государства составляющая часть системы здравоохранения страны. Поэтому в новом законопроекте планируется привлекать частные клиники в систему ОМС для создания конкуренции между медучреждениями.
Законопроект обещает частным клиникам компенсацию некоторых расходов, в которые будут входить, например, услуги связи, транспорта, коммунальные платежи, программное обеспечение. Но пока частные клиники, по словам Петра Смиренко, директора клиники "Смитра", привлекают в системе ОМС только пациенты. Все остальные предложенные условия неубедительны для перехода в эту систему, так как они не смогут покрыть даже малой части расходов платного центра. Наталья Сухарева, директор клиники "Здравица", приводит примеры проблем, с которыми можно столкнуться, работая в системе ОМС. Прежде всего, это несовершенство законодательства и отсутствие практических регламентов. В законопроекте нет всех необходимых регламентов, как будет проводиться реформа, кто ответственный, какие процедуры следуют, за чей счет все будет осуществляться. Нет механизма контроля реализации, разбора проблем и корректировки действий. Государственные органы на местах не выражают инициативы в сотрудничестве с платными клиниками. Это, например, может выражаться в затягивании решений чиновниками. Кроме того, если говорить о поликлинических услугах, а не об операциях, существует большой комплекс контролирующих мероприятий со стороны государства при небольшом экономическом эффекте.
К примеру, стоимость консультации терапевта по ОМС равняется 250 рублям, а стоимость соответствующей по названию услуги в частной клинике – 1000 рублей. Пациент заплатит "частнику" 750 рублей, а 250 клиника сама должна "вытащить" из фонда ОМС. То есть в ситуации соплатежа появляется процедура оформления и отчетности у частного центра перед государственными органами. Как показывает практика, получить деньги у государства в таком случае будет очень сложно. К тому же нужен отдельный специалист в компании, который будет этим заниматься. Получается, что с одной стороны – затраты частной клиники в виде заработной платы новому сотруднику, с другой стороны – риск неполучения денег при предъявлении претензии со стороны госорганов о необоснованности назначения лечения. Но если деньги все-таки "вытащили", то в любом случае часть их уйдет на оплату системы учета и контроля по получению.
В случае с дорогостоящими услугами ситуация другая. Например, стоимость операции по ОМС равна 5 000 рублей, а у частников – 35 000 рублей. 5 000 – это существенные деньги, которые могут позволить окупить расходы организации на их получение. Для человека цифры 30 000 и 35 000 имеют значительную разницу. Таким образом, с помощью подобной системы можно привлекать клиентов в платную клинику. Наталья Сухарева подтверждает это: "Возможно, в работе с ОМС будут заинтересованы дорогостоящие клиники, где сумма платежа по ОМС будет значительной".
Деликатные попытки реформирования
Отношения в системе ОМС пока регламентируют такие законы: Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан; Закон "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (который был принят еще в 1991 году и имеет множество поправок); Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Елена Бобяк комментирует ситуацию: "Если бы действующее законодательство выполнялось, то возможно не появилась бы потребность в новом законе. Я не вижу необходимости в принятии нового федерального закона. Действующие нормативные акты позволяют пациенту выбирать врача и клинику, частникам – работать в ОМС, ввести так называемый "полный тариф" и многое другое. Проблема именно в том, что действующее законодательство практически не выполняется. Где гарантия, что будет выполняться предлагаемый закон?".
В некоторых субъектах федерации есть опыт работы медицинских учреждений в системе, где центральная роль принадлежит пациенту и его потребностям. Например, проект "модернизация системы здравоохранения Томской области", проекты в Кемеровской области и Приморском крае, в основе которых лежит подушевое финансирование. Здесь на первый план выходит результат медицинской деятельности – здоровый пациент. Подушевое финансирование позволяет наиболее эффективно использовать ресурсы учреждения. Поликлиники при подушевом финансировании заинтересованы в увеличении прикрепленного населения, а значит в повышении качества услуг, которые так привлекательны для пациентов. Эти проекты удалось осуществить только благодаря волевому решению руководства области и отрасли, которые хотели и могли что-то менять.
Реорганизация системы здравоохранения – сложный и долговременный процесс. Лиана Пепеляева, депутат Государственной Думы, поясняет: "Кардинально ломать существующую систему никто не собирается. Вопросы получения обязательной медицинской помощи касаются каждого из нас, поэтому здесь любые решения должны быть максимально взвешенными и деликатными, а не радикальными. Основные принципы остаются прежними, страхование будет всеобщим и бесплатным для человека. Но мы будем отходить от финансирования учреждений. Финансироваться будут конкретные оказанные услуги – по принципу "деньги следуют за пациентом".
Реформа будет проходит поэтапно. Общественность сегодня активно обсуждает заявленные "нормы-нововведения". Пациентам, ЛПУ, врачам остается только ждать реализации, но взвешенные и деликатные решения позволят им почувствовать разницу с сегодняшним днем еще не скоро.
